编者按 日前，国家矿山安全监察局对2021年全国矿山事故案例进行梳理，公布了2021年全国矿山事故十大典型案例。集团公司就学习《案例》提出如下要求，各单位要认真抓好贯彻落实：一、各单位要认真组织贯彻，切实把别人的事故当成自己的事故，从认识、管理、技术等层面进行深刻反思，从事故中受到教育和警示，并举一反三，积极防范。二、各单位要推进事故警示教育进科区、入班组、到岗位，切实把全国矿山事故十大典型案例传达贯彻到科区、班组、每位职工，组织职工进行讨论，教育引导干部职工践行“两个规范”、自觉远离“三违”。三、各单位要切实把重大灾害治理摆在重中之重位置，全国矿山事故十大典型案例警示我们，重大灾害具有颠覆性，必须旗帜鲜明坚持“狼性”治灾，治灾不达标不掘采。
1.山东烟台栖霞市五彩龙投资有限公司笏山金矿“1·10”重大爆炸事故
2021年1月10日，山东烟台栖霞市五彩龙投资有限公司笏山金矿发生重大爆炸事故，造成11人死亡，直接经济损失6847.33万元。发生原因：笏山金矿井口实施罐笼气割作业产生的高温熔渣块掉入回风井，碰撞井筒设施，弹到一中段马头门内乱堆乱放的炸药包装纸箱上，引起纸箱等可燃物燃烧，导致雷管、导爆索和炸药爆炸。主要教训：一是井下违规混存炸药、雷管。企业长期违规购买民用爆炸物品，违规在井下设置爆炸物品储存场所，且炸药、雷管和易燃物品混合存放。二是违规进行气焊切割作业。进行气焊切割作业时未确认作业环境及周边安全条件，井筒提升与井口气焊违规同时作业。三是安全管理混乱。笏山金矿对施工单位的施工情况尤其是民爆物品储存、领用、搬运以及爆破作业情况管理缺失，对外包施工队以包代管，只包不管；承包方未按规定配备专职安全管理人员和技术人员，作业人员使用伪造的特种作业操作证；未按照规定报告生产安全事故；事故发生当日井下作业现场没有工程监理。四是地方有关部门监管责任未有效落实。地方公安部门对民爆物品销售、运输、储存和使用等方面监管不到位；地方应急管理部门对企业及外包施工单位管理混乱等问题监督不到位。五是地方党委、政府履行安全生产领导责任不力。未认真督促相关部门依法履行民用爆炸物品、非煤矿山安全生产监督管理相关职责，栖霞市党委、政府迟报瞒报事故。
2.新疆昌吉州呼图壁县白杨沟丰源煤矿“4·10”重大透水事故
2021年4月10日，新疆昌吉州呼图壁县白杨沟丰源煤矿发生重大透水事故，造成21人死亡，直接经济损失7067.2万元。发生原因：丰源煤矿违章指挥、冒险组织掘进作业，在相邻煤矿老空积水压力和掘进扰动作用下，相邻煤矿老空水溃入丰源煤矿回风顺槽，造成重大透水淹井事故。主要教训：一是拒不执行停产指令。丰源煤矿在隐患未整改完毕、煤矿安全监管部门明确不予批准复工的情况下，擅自恢复掘进作业。二是违章指挥冒险作业。在掘进面出现明显透水征兆后未及时撤人，继续冒险组织掘进作业。三是安全管理不到位。未查明井田范围内及周边采空区、老窑分布范围及积水情况，边探放水边掘进，探放水工作未按相关规定的要求进行，抢工期、赶进度，违规下达掘进进尺指标，上级公司管理层级多、安全管理弱化。四是技术服务机构出具报告与事实不符。承担丰源煤矿技术服务业务的有关单位未认真履行职责，技术文件审批把关不严，出具报告与实际不符。五是地方安全监管不到位。对丰源煤矿防治水隐患未跟进监督整改。
3.山西忻州代县大红才铁矿“6·10”重大透水事故
2021年6月10日，山西忻州代县大红才铁矿发生重大透水事故，造成13人死亡，直接经济损失3935.95万元。发生原因：大红才铁矿违规开采主行洪沟下方保安矿柱，造成主行洪沟塌陷，降雨汇水径流沿塌陷坑进入采空区，与未彻底治理的采空区积水相汇，积水量迅速增加，水压增大，突破违规在1310米水平采矿作业形成的与1320米采空区之间的薄弱岩层，导致透水事故发生。主要教训：一是长期以“基建”名义违法组织生产。该矿不按设计要求施工，擅自打开废弃封堵硐口，任意开掘采矿工作面，违规开采保安矿柱，长期以采代建、超能力生产。二是违规冒险组织作业。早在2020年8月该矿就发现1348米水平和1320米水平采空区积水存在重大隐患，治理不彻底，事故发生前发现透水征兆后仍未治理，冒险组织作业。三是层层转包分包。违规将井下采掘作业承包给多个施工单位，而后再转包，对承包单位转包分包不管理，现场管理混乱，井下交叉作业，事故发生时有多个采掘作业面违规生产。四是安全基础薄弱。未建立安全生产管理组织机构，主要负责人未经培训合格就上岗作业，火工品使用管理不规范。事故发生后未按规定报告事故。
4.青海西海煤炭开发有限责任公司柴达尔煤矿“8·14”溃砂溃泥重大事故
2021年8月14日，青海西海煤炭开发有限责任公司柴达尔煤矿发生顶板抽冒导致溃砂溃泥重大事故，造成20人死亡，直接经济损失5391.02万元。发生原因：柴达尔煤矿+3690综放工作面架前多次发生局部片帮冒顶甚至出现液压支架被“压死”以及工作面被封堵，但该矿未采取有效防范治理措施，违章指挥继续冒险进行清淤，强行挑顶提架导致顶煤抽冒，大量顶煤、渣石以及水混合物呈泥石流状迅速溃入工作面及运输顺槽，导致事故发生。主要教训：一是隐蔽致灾因素普查和隐患排查不到位。柴达尔煤矿由露天开采转为井工开采后对地面露天采坑存在的事故隐患治理不彻底。二是工作面顶板管理不到位。柴达尔煤矿未按规定进行综放开采可行性论证，综放工作面支架架型不合理、支护强度较低，事故前工作面已出现支架顶部顶煤冒落、架前煤壁变软、渣石底部松动、支架支撑力不足和不均衡等顶板管理不到位的问题。三是违规组织生产作业。柴达尔煤矿拒不执行停产整顿指令，在有关证照被暂扣的情况下仍违法违规组织采掘作业。四是安全管理混乱。柴达尔煤矿部分工人未签订劳动合同、未缴纳工伤保险、未参加安全培训即入井作业，个别工人入井不携带人员位置监测标识卡。五是上级公司不认真履行安全管理职责。西海煤炭开发公司未果断停止柴达尔煤矿+3690综放工作面作业；青海运输集团对西海煤炭开发公司股份制混改后在安全管理方面存在的漏洞盲区失管失察。
5.河北邯郸武安市冶金矿山集团团城东铁矿“2·24”较大坠落事故
2021年2月24日，河北邯郸武安市冶金矿山集团团城东铁矿发生较大坠落事故，造成6人死亡，直接经济损失1345万元。发生原因：该矿违规从主井上下人员，采用非标提升容器运送人员，且未采取安全措施；井筒梯子间平台梁、隔离网严重锈蚀、变形，隔离网向外突出，井筒提升容器在提升人员过程中，与梯子间隔离网发生挂扯，导致提升容器翻转，造成人员坠井。主要教训：一是风险辨识和隐患排查治理不到位。未对提升系统定期检查维修，发现隐患未及时处理；提升绞车、提升钢丝绳未按规定期限检测；罐道钢丝绳直径和拉紧装置不符合安全规程要求。二是安全生产主体责任不落实。未按规定设置安全生产管理机构和建立健全安全生产相关制度，未配备专职安全生产管理人员，未对从业人员进行安全生产教育和培训。三是瞒报事故，蓄意破坏现场和毁灭证据。四是武安市冶金矿山集团对团城东铁矿管理缺位。改制推进不力，致使企业隶属关系长期混乱，安全生产职责不清。五是地方政府和安全监管部门履行属地监管职责不力,日常检查不深入、不彻底，对团城东铁矿瞒报事故行为失察。
6.山西华阳集团石港煤业有限公司“3·25”较大煤与瓦斯突出事故
2021年3月25日，山西华阳集团石港煤业有限公司发生较大煤与瓦斯突出事故，造成4人死亡，直接经济损失1300万元。发生原因：石港煤业15210进风巷掘进工作面瓦斯预抽时间短，抽采不达标，综掘机割煤作业诱导煤与瓦斯突出。主要教训：一是隐瞒突出预兆，冒险组织作业。该矿在明知施工防突措施孔出现喷孔、卡钻等动力现象，刻意隐瞒突出预兆，编造虚假瓦斯含量数据，冒险安排掘进作业。二是瓦斯治理措施不到位。该矿在地质构造带施工的防突措施效果检验钻孔未穿透巷道顶部的构造煤；规定有效抽采时间不得少于60天，但实际仅预抽22天。三是防突管理工作不到位。该矿未按规定由总工程师负责防突技术工作，防突管理人员和技术人员缺乏突出矿井安全管理经验，未考察预抽煤层瓦斯钻孔的有效抽采半径、超前钻孔排放半径，未及时收集工作面瓦斯地质资料等。四是上级企业落实安全管理责任不严格。华阳集团未组织对石港煤业保护层开采可行性进行论证，对该矿防突设计审批和措施变更把关不严。
7.贵州毕节金沙县黎明能源集团有限公司东风煤矿“4·9”较大煤与瓦斯突出事故
2021年4月9日，贵州毕节金沙县黎明能源集团有限责任公司东风煤矿发生较大煤与瓦斯突出事故，造成8人死亡、1人受伤，直接经济损失1238.22万元。发生原因：东风煤矿10901切眼掘进工作面区域和局部防突措施不到位，预抽瓦斯钻孔未覆盖掘进区域，施工超前排放钻孔诱发煤与瓦斯突出。主要教训：一是隐瞒重大隐患，蓄意逃避监管。该矿采用将甲烷传感器放入压风自救袋或风筒内等方式人为造成甲烷传感器失效；隐瞒井下存在突出预兆的重大隐患，并在监管人员到矿检查时隐蔽现场真实情况。二是区域防突措施不到位。掘进工作面已出现喷孔、顶钻等明显突出预兆后，未按规定重新执行区域措施。三是安全技术管理混乱。该矿未明确安全管理与岗位职责；未查明掘进工作面地质构造复杂等情况，未执行两个相向煤巷掘进工作面之间距离不得小于60米的规定。
8.河南鹤壁煤电股份有限公司第六煤矿“6·4”较大煤与瓦斯突出事故
2021年6月4日，河南鹤壁煤电股份有限公司第六煤矿发生较大煤与瓦斯突出事故，造成8人死亡、1人受伤，直接经济损失892.39万元。发生原因：第六煤矿3002下顺槽工作面预抽钻控制范围存在空白带，防突措施未消除突出危险，综掘机割煤扰动煤体诱导煤与瓦斯突出。主要教训：一是防突技术措施落实不到位。该矿未根据3002下顺槽煤层厚度、底抽巷距煤层法距变化情况修改区域防突设计；3002下顺槽区域防突措施效果效检钻孔布孔不合理、达标评判不正确。二是防突现场管理不到位。该矿在验收穿层钻孔时没有发现大部分穿层钻孔未穿透煤层、未按措施要求敷设筛管的问题，在掘进作业过程中发现后也未分析原因、采取措施。三是上级公司安全责任落实有差距。鹤煤集团对第六煤矿防突措施设计审批不认真、措施效果检验报告审查不严格，对第六煤矿风险管控、隐患排查监督检查不到位。河南能源化工集团对该矿存在的问题跟踪督导、落实整改不到位。
9.陕西榆林榆阳区华瑞郝家梁矿业有限公司“7·15”较大水害事故
2021年7月15日，陕西榆林榆阳区华瑞郝家梁矿业有限公司发生较大水害事故，造成5人死亡，直接经济损失1382.8万元。发生原因：该矿综采工作面切眼布置于十八墩河支沟河床下方，受采动影响顶板防塌、防沙、防水煤（岩）柱失效，造成采空区顶板局部抽冒，上覆含水层及地表水裹挟泥沙溃入工作面，导致事故发生。主要教训：一是工作面顶板管理不到位。事故发生时工作面个别支架接顶不实，成为采空区顶板局部抽冒时泥沙溃入工作面的通道，且工作面存在超限高开采现象，加大了采空区顶板抽冒的风险。二是冒险组织作业。在工作面出现架前漏矸，架后掉红土块等现象的情况下，仍组织工人冒险作业。三是防治水管理不到位。该矿无防治水机构和专业技术人员，采用购买服务的方式以包代管，对托管方提交矿井水文补勘设计未落实施工。四是未严格执行停产监管指令。该矿在向监管部门申请整改但未取得同意的情况下，擅自组织30108综采工作面带负荷调试生产，至事故发生时推采约19米。五是安全管理混乱。该矿多名管理人员未取得安全生产知识和管理能力考核合格证，未设立安全管理职能部门，违规将井下综采生产、掘进工程承包给两家公司，事故当班入井人员中有23人未携带定位卡。
10.贵州六盘水六枝特区猴子田煤矿“11·10”较大顶板事故
2021年11月10日，贵州六盘水六枝特区路鑫喜义工矿股份有限公司猴子田煤矿发生较大顶板事故，造成4人死亡，直接经济损失744.4万元。发生原因：猴子田煤矿110702回风联络斜巷处于地质构造带，作业人员空顶维修作业导致顶板失稳、冒落。主要教训：一是违章指挥，违规安排维修作业。猴子田煤矿在没有编制维修安全技术措施的情况下，违章指挥，擅自打开密闭组织维修作业。二是风险研判意识不强。该矿未分析110702回风联络斜巷遇地质构造、前期顶板已冒落、巷道超高不易支护的风险，未采取有针对性安全措施、违章空顶作业。三是安全管理不到位。除配备9名安全管理人员外，没有配备其他工程技术人员；特种作业人员配备不齐，事故地点当班没有安全员；隐患排查治理工作流于形式，未及时消除事故隐患。未按规定组织从业人员进行入职培训。违规使用已淘汰的木支护。四是不按规定报告事故，贻误事故抢救，冒然组织抢险救援，导致发生次生灾害。五是上级公司安全管理不到位。未掌握猴子田煤矿安全生产情况，安全检查不严不实。